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TRASTORNOS DE LOS HUESOS, LAS ARTICULACIONES Y LOS MUSCULOS
CAPITULO 52
Gota y seudogota
La acumulación de cristales en las articulaciones
es la causa de la gota y la seudogota, caracterizadas por inflamación
articular (artritis) y dolor. En ambas enfermedades se acumulan distintos
tipos de cristales.
Gota
La gota es un trastorno caracterizado por
ataques repentinos y recidivantes de artritis muy dolorosa, causados
por la acumulación de cristales de urato monosódico, que
se produce en las articulaciones debido a un valor de ácido úrico
anormalmente alto en la sangre (hiperuricemia).
La inflamación articular puede volverse crónica
y deformante tras ataques repetidos. Casi el 20 por ciento de los afectados
de gota desarrollan cálculos renales.
La sangre contiene normalmente una cierta cantidad
de ácido úrico (un subproducto de la descomposición
celular), debido a la constante descomposición y formación
de células por parte del organismo y también porque los
alimentos corrientes contienen precursores del ácido úrico.
Los valores de ácido úrico aumentan de forma anormal cuando
los riñones no pueden excretarlo en cantidad suficiente. El organismo
puede también producir gran cantidad de ácido úrico,
a causa de una anormalidad enzimática hereditaria o de una enfermedad
como el cáncer de la sangre, que se caracteriza por la multiplicación
y la destrucción rápida de las células. Algunos
tipos de enfermedades del riñón, así como ciertos
fármacos, deterioran la capacidad de los riñones para
excretar el ácido úrico.
Artritis gotosa aguda
Aspecto del grueso artejo en un paciente
con artritris gotosa aguda. Obsérvese el aspecto tumefacto
y el aumento de volumen con respecto a los otros artejos.
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Síntomas
Los ataques de gota (artritis gotosa aguda)
aparecen de forma repentina. Pueden ser desencadenados por una lesión
insignificante, una intervención quirúrgica, el consumo
de grandes cantidades de alcohol o de alimentos ricos en proteínas,
el cansancio, el estrés emocional o una enfermedad. Por lo general,
se presentan dolores intensos y repentinos en una o más articulaciones
(sobre todo por las noches), que aumentan progresivamente y son, a menudo,
insoportables. La articulación se hincha y la piel circundante
se vuelve roja o púrpura, tirante y brillante, con sensación
de calor. Produce mucho dolor al tacto.
El trastorno afecta con mayor frecuencia a la articulación
de la base del dedo gordo del pie, causando un proceso llamado podagra,
pero también afecta con frecuencia al empeine, los tobillos,
las rodillas, las muñecas y los codos. Los cristales se pueden
formar en estas articulaciones situadas periféricamente, debido
a que éstas son más frías que la parte central
del cuerpo, y los uratos tienden a cristalizarse a bajas temperaturas.
Los cristales se forman también en las orejas y otros tejidos
relativamente fríos. Por otra parte, la gota afecta en raras
ocasiones a la columna vertebral, las caderas o los hombros.
Otros síntomas de la artritis gotosa aguda
pueden ser fiebre, escalofríos, sensación de malestar
general y aceleración de los latidos del corazón (taquicardia).
La gota tiende a ser más aguda en los individuos que desarrollan
los síntomas antes de los 30 años. La gota se manifiesta
de forma habitual en varones de mediana edad y después de la
menopausia en las mujeres.
Los primeros ataques suelen afectar sólo
a una articulación y durar pocos días. Los síntomas
desaparecen de forma gradual, se restablece el funcionamiento de la
articulación y no aparece ningún síntoma hasta
el siguiente ataque. Sin embargo, si la enfermedad progresa, los ataques
que no han sido tratados tienen una duración mayor, se manifiestan
con mayor frecuencia y afectan a varias articulaciones. Las articulaciones
afectadas pueden quedar dañadas de modo permanente.
Se puede desarrollar una forma crónica, severa
y deformante de la gota. El depósito continuo de cristales de
urato en las articulaciones y los tendones provoca lesiones que limitan
cada vez más el movimiento. Los depósitos de cristales
de urato (tofos) se acumulan bajo la piel alrededor de las articulaciones.
También se pueden desarrollar en los riñones y otros órganos,
debajo de la piel de las orejas o alrededor de los codos. Sin un tratamiento
adecuado, los tofos de las manos y de los pies pueden reventarse y secretar
una masa caliza de cristales similares al yeso.
Cristales de urato monosódico
Obsérvese la forma de aguja de los
cristales tal como son vistos al microscopio.
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Diagnóstico
El diagnóstico de la gota se basa en la observación
de los síntomas característicos y el examen de la articulación.
Un exceso de ácido úrico en la sangre apoya el diagnóstico;
sin embargo, estos valores son frecuentemente normales durante un ataque
agudo. El diagnóstico se confirma mediante la identificación
de los cristales de urato en forma de aguja en una muestra de líquido
articular extraída por succión (aspirada) con una aguja.
Este líquido se examina con un tipo especial de microscopio que
utiliza luz polarizada.
Tratamiento
El primer paso consiste en aliviar el dolor
mediante el control de la inflamación. El tratamiento tradicional
es la colquicina. Por lo general, los dolores articulares comienzan
a disminuir al cabo un de período de entre 11 y 24 horas tras
haber iniciado el tratamiento con colquicina y desaparecen al cabo de
un tiempo que varía entre 48 y 71 horas. La colquicina se administra
habitualmente por vía oral, pero se puede administrar por vía
intravenosa si causa trastornos digestivos. Este fármaco causa
frecuentemente diarreas y puede provocar efectos secundarios más
graves, como daño de la médula ósea.
En la actualidad, los fármacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno y la indometacina, se utilizan
con mayor frecuencia que la colquicina, alivian el dolor de manera eficaz
y disminuyen la hinchazón de la articulación. En ocasiones
se prescriben corticosteroides (como la prednisona) con el mismo fin.
Si sólo han resultado afectadas una o dos articulaciones, puede
inyectarse una suspensión de corticosteroide a través
de la misma aguja utilizada para extraer el líquido de la articulación.
Este tratamiento elimina la inflamación causada por los cristales
de urato de manera eficaz. Raras veces se administran analgésicos
adicionales (como la codeína y la meperidina) para controlar
el dolor. Se puede así mismo inmovilizar la articulación
inflamada para reducir el dolor.
El segundo paso es prevenir las recurrencias. Puede
ser suficiente beber mucho líquido, evitar las bebidas alcohólicas
e ingerir pequeñas cantidades de alimentos ricos en proteínas.
Muchas personas que sufren de gota tienen sobrepeso. Con la pérdida
de peso, los valores de ácido úrico en sangre vuelven
a la normalidad o a valores cercanos a los normales.
En algunos casos, sobre todo en los ataques graves
y recidivantes, se inicia el tratamiento farmacológico a largo
plazo cuando los síntomas del ataque han desaparecido y se prosigue
la terapia entre un ataque y otro. La administración diaria,
a dosis bajas, de colquicina, puede prevenir los ataques o, al menos,
reducir su frecuencia. La terapia con antiinflamatorios no esteroideos
puede también prevenir algunos accesos. En ocasiones, está
indicada la administración conjunta de colquicina y un antiinflamatorio
no esteroideo. Sin embargo, esta combinación no evita ni cura
la evolución de la enfermedad causada por la acumulación
de cristales, en cambio, sí conlleva algunos riesgos para las
personas que padecen enfermedades renales o hepáticas.
Fármacos como el probenecid o la sulfinpirazona
disminuyen el valor de ácido úrico en sangre, aumentando
su excreción en la orina. La aspirina no debe ser utilizada al
mismo tiempo porque inhibe los efectos del probenecid y de la sulfinpirazona.
En cambio, para aliviar el dolor, puede administrarse paracetamol o
un antiinflamatorio no esteroideo como el ibuprofeno con mayor seguridad.
La ingestión de mucho líquido (al menos tres cuartos de
litro al día) puede ser útil para reducir el riesgo de
lesiones en las articulaciones y los riñones cuando aumenta la
excreción de ácido úrico.
El alopurinol, un fármaco que inhibe la producción
de ácido úrico en el cuerpo, es especialmente eficaz en
personas con un valor elevado de ácido úrico en sangre
y cálculos renales o enfermedad renal. Sin embargo, el alopurinol
puede causar molestias de estómago, erupción cutánea,
disminución del número de glóbulos blancos y lesiones
del hígado.
La mayor parte de los tofos de las orejas, de las
manos o de los pies se reduce lentamente cuando disminuye el valor de
ácido úrico en sangre, pero puede ser necesario extirpar
quirúrgicamente los tofos demasiado grandes.
Las personas con un valor alto de ácido úrico
en sangre pero sin los síntomas de la gota son sometidas a veces
a un tratamiento con fármacos. Sin embargo, debido al riesgo
de efectos adversos producidos por estos fármacos, su uso probablemente
no esté justificado a menos que sea muy elevada la cantidad de
ácido úrico en la orina. En estos pacientes, el tratamiento
con alopurinol puede prevenir los cálculos renales.
Seudogota
La seudogota, enfermedad por depósito
de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado, es un trastorno caracterizado
por ataques intermitentes de dolor y artritis, causados por la acumulación
de dichos cristales.
La enfermedad se da generalmente en personas de
edad avanzada y afecta de igual modo a varones y mujeres. Puede, a la
larga, causar la degeneración de las articulaciones afectadas.
Causas y síntomas
Se desconoce la causa de la seudogota. Puede
manifestarse en personas que padecen otras enfermedades, como en las
que tienen valores anormalmente altos de calcio en la sangre, a consecuencia
de un aumento de la producción de la hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo),
una cifra anormalmente alta de hierro en los tejidos (hemocromatosis)
o cifras anormalmente bajas de magnesio (hipomagnesemia). Los síntomas
varían ampliamente.
Algunas personas tienen ataques de artritis con
dolor, habitualmente en las rodillas, las muñecas, u otras articulaciones
relativamente grandes. Otras personas padecen dolor y rigidez crónicos
y persistentes en las articulaciones de los brazos y las piernas, que
pueden confundirse con la artritis reumatoide. Los accesos agudos son
generalmente menos graves que los de la gota. En algunas personas no
se observa dolor entre un ataque y otro, y otras no experimentan dolor
en ningún momento, a pesar de las grandes acumulaciones de cristales.
Diagnóstico
y tratamiento
La seudogota se confunde a menudo con otras
enfermedades articulares, especialmente con la gota. El diagnóstico
se establece mediante la extracción con aguja del líquido
de la articulación inflamada. En el líquido articular
se encuentran cristales compuestos de pirofosfato de calcio, en vez
de uratos. Las radiografías pueden también apoyar el diagnóstico,
dado que los cristales de pirofosfato de calcio (a diferencia de los
cristales de urato) no dejan pasar los rayos X y aparecen como depósitos
blancos en la radiografía.
Por lo general, el tratamiento puede interrumpir
los accesos agudos y prevenir nuevos ataques, pero no puede evitar la
lesión a las articulaciones afectadas. Con frecuencia, se utilizan
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, para
reducir el dolor y la inflamación. A veces, se puede administrar
colquicina por vía intravenosa para aliviar la inflamación
y el dolor durante los ataques y por vía oral en dosis bajas
diarias como medida de prevención. En ocasiones, se drena el
exceso de líquido articular y se inyecta una suspensión
de corticosteroide en la articulación para reducir la inflamación.
No existe ningún tratamiento eficaz a largo plazo para extraer
los cristales.
