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TRASTORNOS HORMONALES
CAPITULO 146
Trastornos de las glándulas suprarrenales
El cuerpo tiene dos glándulas suprarrenales,
en el extremo de cada riñón. La parte interna (médula)
de las glándulas suprarrenales secreta hormonas como la adrenalina,
que afecta a la presión arterial, la frecuencia cardíaca,
la sudación y otras actividades reguladas por el sistema nervioso
simpático. La parte externa (corteza) secreta muchas hormonas
diferentes, incluyendo los corticosteroides (hormonas con características
similares a la cortisona), andrógenos (hormonas masculinas) y
los mineralocorticoides, que controlan la presión arterial y
los valores de sal y potasio del organismo.
Las glándulas suprarrenales forman parte
de un sistema complejo que produce hormonas interactuantes. El hipotálamo
secreta una hormona liberadora de corticotropina, que hace que la hipófisis
secrete corticotropina, que es, a su vez, la encargada de regular la
producción de corticosteroides. Estas glándulas pueden
dejar de funcionar cuando la hipófisis o el hipotálamo
no son capaces de producir las cantidades requeridas de las hormonas.
La producción deficiente o excesiva de cualquier hormona suprarrenal
puede causar enfermedades graves.
Hipofunción de las glándulas suprarrenales
La enfermedad de Addison (insuficiencia corticosuprarrenal)
se produce cuando las glándulas su-prarrenales secretan cantidades
insuficientes de corticosteroides.
La enfermedad de Addison afecta a aproximadamente
4 de cada 100 000 personas. La enfermedad aparece a cualquier edad y
afecta por igual a varones y a mujeres. En el 30 por ciento de los casos,
las glándulas suprarrenales son destruidas por un cáncer,
por la amiloidosis, por infecciones como la tuberculosis, o por otras
enfermedades. En el 70 por ciento restante, la causa no se conoce a
ciencia cierta, pero se sospecha que las glándulas son destruidas
por una reacción autoinmune.
La hipofunción de las glándulas suprarrenales
también se produce en las personas que toman corticosteroides
como la prednisona. La dosis de corticosteroides se disminuirá
lentamente antes de interrumpir por completo su administración.
Cuando los corticosteroides se interrumpen bruscamente, después
de haberlos tomado durante un mes o más, las glándulas
suprarrenales son incapaces de producir sus propios corticosteroides
en cantidades suficientes durante varias semanas o incluso meses, dependiendo
de la dosis de corticosteroides administrada y la duración del
tratamiento. Otros fármacos como el ketoconazol, administrado
para tratar las infecciones producidas por hongos, pueden también
obstruir la producción natural de corticosteroides y provocar
una insuficiencia corticosuprarrenal.
El déficit de corticosteroides es causa de
muchos trastornos. Por ejemplo, cuando faltan, el organismo excreta
grandes cantidades de sodio, retiene el potasio y, en consecuencia,
los valores de sodio en sangre son bajos y los de potasio elevados.
Los riñones no son capaces de concentrar la orina, de modo que
cuando un paciente con una deficiencia de corticosteroides bebe demasiada
agua o pierde demasiado sodio, disminuye la concentración en
sangre de sodio. Por último, la incapacidad de concentrar la
orina provoca una micción excesiva y deshidratación. Una
deshidratación grave y una baja concentración de sodio
en sangre reducen el volumen circulatorio y pueden terminar en shock.
Además, este trastorno también contribuye
a generar una extrema sensibilidad a la insulina, una hormona presente
en la sangre y, debido a ello, las concentraciones de azúcar
en sangre pueden descender peligrosamente. A partir de tal deficiencia
el cuerpo no puede transformar las proteínas en hidratos de carbono,
combatir las infecciones ni hacer que las heridas cicatricen correctamente.
Los músculos se debilitan, incluso el corazón también
se debilita, siendo incapaz de bombear la sangre de forma adecuada.
Para compensar el déficit de corticosteroides,
la hipófisis produce más adrenocorticotropina (la hormona
que normalmente estimula las glándulas suprarrenales). Dado que
también la adrenocorticotropina afecta a la producción
de melanina, los pacientes que padecen la enfermedad de Addison con
frecuencia acusan una pigmentación oscura de la piel y del revestimiento
interno de la boca, por lo general en forma de manchas. Los de piel
oscura pueden incluso acusar pigmentación excesiva, aunque la
alteración sea difícil de reconocer. La hiperpigmentación
no se produce cuando la insuficiencia adrenal es consecuencia de una
hipofunción hipofisaria o del hipotálamo, afecciones en
las que el problema básico es una deficiencia de adrenocorticotropina.
Síntomas
Poco después de contraer la enfermedad de
Addison, el individuo afectado se siente débil, cansado y mareado
cuando se incorpora después de haber estado sentado o acostado.
La piel se oscurece adquiriendo un tono similar al bronceado, que aparece
tanto en las zonas expuestas al sol como en las no expuestas. Así
mismo, se observan pecas negras sobre la frente, la cara y los hombros,
y una coloración azul oscuro alrededor de los pezones, los labios,
la boca, el recto, el escroto o la vagina. En la mayoría de los
casos se produce una pérdida de peso, deshidratación,
pérdida del apetito, dolores musculares, náuseas, vómitos,
diarrea e intolerancia al frío. A menos que la enfermedad sea
grave, los síntomas sólo se manifiestan durante los períodos
de estrés.
Si no se trata la enfermedad pueden aparecer dolores
abdominales intensos, profundo debilitamiento, presión arterial
muy baja, insuficiencia renal y shock, sobre todo cuando el organismo
está sujeto al estrés debido a heridas, cirugía
o infecciones graves. La muerte puede sobrevenir rápidamente.
Diagnóstico
Debido a que los síntomas se inician lentamente
y son sutiles, y dado que ningún análisis de laboratorio
es definitivo, es frecuente que la enfermedad de Addison pase desapercibida.
A veces, un estado de estrés intenso debido a sucesos como un
accidente, una operación o una enfermedad grave, hace más
evidentes los síntomas y desencadena una crisis.
Los análisis de sangre pueden mostrar una
carencia de corticosteroides, especialmente de cortisol, así
como un valor bajo de sodio y uno alto de potasio. Las medidas de la
función renal como la determinación de urea y creatinina
en sangre, generalmente indican que los riñones no están
trabajando correctamente. Los valores de corticosteroides, controlados
después de una inyección de adrenocorticotropina (una
prueba de estimulación), son útiles para distinguir la
insuficiencia suprarrenal de la insuficiencia hipofisaria. Como última
opción, una inyección de hormona que libera adrenocorticotropina
revela si la causa del problema es la insuficiencia del hipotálamo.
Tratamiento
Independientemente de la causa, la enfermedad de
Addison puede ser mortal y debe ser tratada, en primer lugar, con prednisona
oral. Sin embargo, en casos muy graves se administra desde el principio
cortisol por vía intravenosa y a continuación comprimidos
de prednisona. La mayoría de los pacientes que sufre la enfermedad
de Addison también necesitan tomar 1 o 2 comprimidos diarios
de fludrocortisona, con el fin de normalizar la excreción de
sodio y potasio. La administración de la fludrocortisona puede
finalmente reducirse o suspenderse en algunas personas. Sin embargo,
necesitarán tomar prednisona a diario durante el resto de la
vida. Pueden necesitarse dosis mayores cuando el cuerpo está
sometido a estrés como consecuencia de una enfermedad. Aunque
el tratamiento deba continuar de por vida, las perspectivas de una duración
media de la vida normal son excelentes.
Hiperfunción de las glándulas suprarrenales
Las glándulas suprarrenales pueden producir
una cantidad excesiva de una o más hormonas. La causa de estas
alteraciones reside en las mismas glándulas o en una sobrestimulación
de la hipófisis. Los síntomas y el tratamiento dependen
de cuáles sean las hormonas que se producen en una cantidad excesiva
(esteroides androgénicos, corticosteroides o aldosterona).
| Aspecto de las glándulas
suprarrenales |
 |
Hiperproducción de esteroides androgénicos
La hiperproducción de esteroides androgénicos
(testosterona y hormonas similares) es un trastorno que causa virilización,
es decir, el desarrollo de características masculinas exageradas,
ya sea en los varones o en las mujeres.
La hiperproducción moderada de andrógenos
es frecuente, y tiene como único efecto un aumento del crecimiento
del cabello (hirsutismo). La verdadera enfermedad virilizante es rara
y sólo afecta de una a dos mujeres de cada 100 000. La incidencia
de la enfermedad de virilización en los varones es prácticamente
imposible de cuantificar.
Síntomas
Las señales de virilización incluyen
vellosidad en la cara y el cuerpo, calvicie, acné, voz grave
y aumento de la musculatura. En las mujeres, el útero se contrae,
el clítoris se agranda, las mamas se reducen de tamaño
y se interrumpe la menstruación normal. A veces, varones y mujeres
experimentan un incremento del deseo sexual.
Diagnóstico
La combinación de las alteraciones del cuerpo
hace que sea relativamente fácil reconocer la virilización.
Con una prueba se puede determinar la cantidad de esteroides androgénicos
presentes en la orina. Si el valor es elevado, la prueba de supresión
con dexametasona es útil para detectar si el problema es un cáncer,
un tumor no cancerígeno (adenoma) o una dilatación de
las porciones de la corteza suprarrenal que producen hormonas (hiperplasia
suprarrenal). En esta prueba, el corticosteroide dexametasona se administra
por vía oral. Si el problema es la hiperplasia adrenal, la dexametasona
impide que las glándulas suprarrenales produzcan esteroides androgénicos.
Si es un adenoma o un cáncer de las glándulas suprarrenales,
la dexametasona reduce la producción de esteroide androgénico
sólo parcialmente o no la reduce en absoluto. El médico
puede también solicitar una tomografía computadorizada
(TC) o una resonancia magnética (RM) para obtener una imagen
de las glándulas suprarrenales.
Tratamiento
Los adenomas y las formas de cáncer suprarrenal
que producen andrógenos se tratan mediante la extirpación
quirúrgica de la glándula suprarrenal. Para la hiperplasia
suprarrenal, las pequeñas cantidades de corticosteroides, como
la dexametasona, reducen la producción de esteroides androgénicos,
aunque estos fármacos también pueden causar los síntomas
del síndrome de Cushing cuando se suministra una dosis demasiado
elevada.
Hiperproducción de corticosteroides
La sobrexposición a los corticosteroides
(ya sea por la hiperproducción de las glándulas suprarrenales
como por su administración en cantidades excesivas) da como resultado
el síndrome de Cushing.
Una anomalía en la hipófisis, como
un tumor, puede hacer que ésta produzca grandes cantidades de
adrenocorticotropina, la hormona que controla las glándulas suprarrenales.
Los tumores hipofisarios que producen demasiada adrenocorticotropina
aparecen en 6 personas de cada millón. Un carcinoma de células
pequeñas en el pulmón y algunos otros tumores fuera de
la hipófisis también pueden secretar adrenocorticotropina
(una situación denominada síndrome de producción
ectópica de adrenocorticotropina). Ésta es la causa más
frecuente de un funcionamiento adrenocortical excesivo y se observa
en el 10 por ciento de las personas con carcinoma de células
pequeñas de pulmón, un tipo frecuente de tumor.
A veces la glándula suprarrenal produce un
exceso de corticosteroides, aun cuando los valores de adrenocorticotropina
sean bajos; en general, ello sucede cuando un tumor benigno (adenoma)
se desarrolla en la glándula suprarrenal. Los tumores benignos
de la corteza suprarrenal son muy comunes, afectando al 50 por ciento
de las personas hacia los 70 años de edad. Sólo una pequeña
fracción de estos tumores benignos es activa y la incidencia
de los adenomas causantes de la enfermedad es de 2 casos por cada millón
de personas. Los tumores cancerosos de la corteza suprarrenal son también
frecuentes, pero son muy raras las formas de cáncer que causan
enfermedades endocrinas.
Síntomas
Debido a que los corticosteroides alteran la cantidad
y la distribución de la grasa del cuerpo, un paciente con el
síndrome de Cushing tiene la cara grande y redonda (cara de luna
llena) y excesiva grasa en el torso y especialmente en la espalda (“joroba
de búfalo”); los dedos, las manos y los pies son delgados
en proporción al tronco engrosado. Los músculos pierden
su volumen y se produce una notable debilidad; la piel es fina, se magulla
con facilidad y tarda en sanar tras una herida o una contusión.
Por último, se observan sobre el abdomen estrías de color
púrpura que parecen marcas de elásticos.
Los valores altos de corticosteroides elevan la
presión arterial, debilitan los huesos (osteoporosis) y disminuyen
la resistencia a las infecciones. Así mismo, aumentan el riesgo
de que se desarrollen cálculos renales y diabetes; además,
se manifiestan trastornos mentales como depresión y alucinaciones.
Las mujeres con el síndrome de Cushing tienen por lo general
ciclos menstruales irregulares. Los niños que sufren esta dolencia
crecen con lentitud y alcanzan escasa estatura. En algunos casos, las
glándulas suprarrenales también producen grandes cantidades
de esteroides androgénicos, lo cual incrementa el vello facial
y corporal, provoca calvicie y aumenta el deseo sexual.
Diagnóstico
Cuando el médico sospecha el síndrome
de Cushing después de observar los síntomas, requiere
la medición del valor sanguíneo de cortisol, la principal
hormona corticosteroide. Normalmente, los valores de cortisol son elevados
por la mañana y disminuyen durante el día. Las personas
con síndrome de Cushing tienen concentraciones de cortisol muy
altas por la mañana, que disminuyen durante el día como
cabría esperar. Es de utilidad medir el cortisol en la orina
porque los análisis realizados con intervalos de pocas horas
indican la cantidad que se ha producido durante ese intervalo.
Si los valores de cortisol son altos, es recomendable
practicar una prueba de supresión con dexametasona, que se basa
en su capacidad de inhibir la secreción de la hipófisis,
y, por tanto, de reducir la estimulación de la glándula
suprarrenal. Primero se determina el cortisol en orina; a continuación
se administra la dexametasona y se miden las concentraciones de cortisol
en una nueva muestra de orina. Si el síndrome de Cushing es causado
por estimulación de la hipófisis, el valor de cortisol
desciende; si el origen del trastorno es una estimulación por
adrenocorticotropina de un origen distinto a la hipófisis, o
bien un tumor adrenal, el valor urinario de cortisol seguirá
siendo elevado.
Los resultados de una prueba de supresión
con dexametasona no son muy precisos. Por tanto, se requieren otras
pruebas de laboratorio para determinar la causa precisa del síndrome.
Dichas pruebas incluyen tomografía computadorizada (TC) o una
resonancia magnética (RM) de la hipófisis o de las glándulas
suprarrenales, así como una radiografía del tórax
o una TC de los pulmones.
Tratamiento
El tratamiento está dirigido a la hipófisis
o las glándulas suprarrenales, según cuál sea la
causa del trastorno. Se emplea cirugía o radioterapia para extirpar
o destruir el tumor hipofisario. Los adenomas de la glándula
suprarrenal con frecuencia se extirpan quirúrgicamente. Si estos
tratamientos no son eficaces o si no se halla ningún tumor, a
veces deben extraerse ambas glándulas suprarrenales. Cuando se
extirpan ambas glándulas suprarrenales, o en algunos pacientes
con extirpación parcial de dichas glándulas, deben administrarse
corticosteroides durante toda la vida.
El síndrome de Nelson se desarrolla en un
5 a 10 por ciento de los casos en los que se extirpan las glándulas
suprarrenales. En este trastorno la hipófisis se agranda, produce
grandes cantidades de adrenocorticotropina y otras hormonas como la
melanocítica beta (hormona estimuladora, que oscurece la piel).
Si fuera necesario, el síndrome de Nelson se trata con irradiación
o extirpación quirúrgica de la hipófisis.
Hiperproducción
de aldosterona
La hiperproducción de aldosterona (hiperaldosteronismo)
por parte de las glándulas suprarrenales es una enfermedad que
modifica la concentración sanguínea de sodio, potasio,
bicarbonato y cloro y, en consecuencia, produce hipertensión,
causa debilidad y, en raras ocasiones, períodos de parálisis.
La aldosterona, una hormona producida y secretada
por las glándulas suprarrenales, transmite información
al riñón para que excrete menos sodio y más potasio.
Su secreción se halla regulada, en parte por la adrenocorticotropina
de la hipófisis y en parte por un mecanismo de control en los
riñones (el sistema renina-angiotensina-aldosterona). La renina
es una enzima producida en los riñones que controla la activación
de la hormona angiotensina, que estimula a su vez las glándulas
suprarrenales para producir aldosterona.
La causa del hiperaldosteronismo puede ser un tumor
(por lo general no canceroso) en la glándula suprarrenal (el
denominado síndrome de Conn), o bien otras enfermedades. Por
ejemplo, las glándulas suprarrenales secretan grandes cantidades
de aldosterona si la presión arterial es muy elevada o si se
obstruye la arteria que transporta la sangre a los riñones.
Síntomas
Los valores elevados de aldosterona pueden conducir
a una disminución de la concentración de potasio, causando
debilidad, hormigueo, espasmos musculares y parálisis. El sistema
nervioso, por su parte, también sufre alteraciones. Algunas personas
experimentan una sensación de sed y orinan con frecuencia, y
se producen cambios de la personalidad.
Los síntomas del hiperaldosteronismo también
se asocian a la costumbre de comer regaliz, que contiene una sustancia
química muy similar a la aldosterona. En raras ocasiones, las
personas que comen una gran cantidad de caramelos con sabor a regaliz
desarrollan todos los síntomas de hiperaldosteronismo.
Diagnóstico y tratamiento
Si el médico sospecha que tanto la hipertensión
como los síntomas relacionados están causados por el hiperaldosteronismo,
puede medir los valores sanguíneos de sodio, potasio y aldosterona.
Si estos últimos son elevados, puede prescribir espironolactona,
un fármaco que bloquea la acción de la aldosterona, con
el objeto de que se recuperen los valores normales. Por lo general,
no se necesitarán pruebas complementarias.
Cuando la producción de aldosterona es elevada,
se examinan las glándulas suprarrenales para detectar un posible
adenoma o un cáncer. Así mismo, son útiles la tomografía
computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM), pero con
frecuencia se debe practicar una cirugía exploratoria. Si se
localiza un tumor, debe ser extirpado. Después de la extirpación
de un adenoma simple, la presión arterial se estabiliza y en
un 70 por ciento de los casos desaparecen los demás síntomas.
Si no se encuentra ningún tumor y si la glándula entera
es hiperactiva, no se logra controlar la hipertensión con la
extirpación parcial de las glándulas suprarrenales, mientras
que la extirpación completa lleva a una insuficiencia adrenal,
lo que implica tratar al paciente durante el resto de la vida. Sin embargo,
la espironolactona habitualmente controla los síntomas y existen
fármacos para regular la hipertensión. En raras ocasiones,
deben extirparse ambas glándulas suprarrenales.
Feocromocitoma
Un feocromocitoma es un tumor que se origina en
las células cromafines de la glándula suprarrenal y causa
una secreción excesiva de catecolaminas, hormonas poderosas que
provocan hipertensión y otros síntomas.
En aproximadamente el 20 por ciento de los casos
de feocromocitomas las células cromafines crecen fuera de su
ubicación normal en las glándulas suprarrenales. Sólo
el 5 por ciento de los que crecen dentro de las glándulas suprarrenales
son cancerígenos, pero, en los que crecen fuera, son cancerígenos
el 30 por ciento. Los feocromocitomas se presentan en menos de 1 de
cada 1 000 personas. Se manifiestan en varones o mujeres de cualquier
edad, pero son más frecuentes entre los 30 y los 60 años.
Los feocromocitomas son muy pequeños. En
raras ocasiones causan síntomas por compresión u obstrucción
y, por lo general, no se detectan en el examen físico.
Sin embargo, incluso un pequeño feocromocitoma
puede producir una cantidad sustancial de catecolaminas, y síntomas
consiguientes. Las catecolaminas incluyen hormonas como la adrenalina,
la noradrenalina, la dopamina, y la dopa, que aumentan la presión
arterial. También desencadenan otros síntomas asociados
con situaciones de riesgo que provocan ataques de pánico.
Algunas personas con feocromocitoma padecen una
afección hereditaria rara, la neoplasia endocrina múltiple,
que las predispone a desarrollar tumores en varias glándulas
endocrinas, como el tiroides, las paratiroides y las glándulas
suprarrenales.
Los feocromocitomas también aparecen en los
pacientes que sufren la enfermedad de von Hippel-Lindau, en la que los
vasos sanguíneos crecen anómalamente y forman tumores
benignos (hemangiomas), y en los que padecen neurofibromatosis (enfermedad
de Von Recklinghausen), que se caracteriza por el crecimiento de tumores
carnosos sobre los nervios.
Síntomas
El síntoma principal del feocromocitoma es
la hipertensión, que puede ser muy importante. La hipertensión
es persistente en casi el 50 por ciento de los casos con esta afección.
En el resto, ésta y los demás síntomas van y vienen,
algunas veces desencadenados por la presión sobre el tumor, los
masajes, los fármacos (como anestésicos y bloqueadores
beta), los traumas emocionales y, en raras ocasiones, por la micción.
Otros síntomas comprenden uno o más
de los siguientes: frecuencia cardíaca acelerada y palpitaciones,
sudación excesiva, ligeros mareos al levantarse, respiración
rápida, acaloramiento, piel fría y húmeda, dolores
de cabeza intensos, dolor de pecho y estómago, náuseas,
vómitos, trastornos visuales, hormigueo en los dedos, estreñimiento
y una sensación extraña de desastre inminente. Cuando
estos síntomas aparecen de repente e intensamente, las personas
experimentan un ataque de pánico.
Diagnóstico
Es difícil de confirmar porque casi la mitad
de los pacientes no muestran más síntomas que una hipertensión
persistente. Sin embargo, cuando la hipertensión se manifiesta
en un paciente joven, es intermitente o se asocia a otros síntomas
de feocromocitoma, se deben efectuar ciertas pruebas de laboratorio.
Por ejemplo, el valor de ciertas catecolaminas se puede medir en las
muestras de orina.
Las pruebas como la tomografía computadorizada
(TC) o la resonancia magnética (RM) facilitan la localización
del feocromocitoma. También puede ser de utilidad la gammagrafía,
técnica que utiliza la inyección de sustancias químicas
radiactivas que se acumulan en los feocromocitomas; la localización
de dichas sustancias radiactivas se realiza gracias a una cámara
especial.
Tratamiento
Por lo general, el mejor tratamiento es la extirpación
del feocromocitoma. Sin embargo, la cirugía con frecuencia se
pospone hasta que el médico pueda controlar, con fármacos,
la secreción tumoral de catecolaminas, dado que sus valores elevados
pueden ser peligrosos durante la intervención quirúrgica.
La fenoxibenzamina y el propranolol se administran juntos, siendo además
frecuentemente necesarios la metirosina u otros fármacos adicionales
para controlar la presión arterial.
Si el feocromocitoma es un cáncer que se
ha extendido, puede retrasar su crecimiento la quimioterapia con ciclofosfamida,
vincristina y dacarbazina. Los efectos peligrosos del exceso de catecolaminas
secretadas por el tumor se frenarán con la administración
continuada de fenoxibenzamina y propranolol.
